Gastroenterolog

Nova slovenska priporočila za sledenje bolnikov po endoskopski odstranitvi polipov in po operacijah raka debelega črevesa in danke prinašajo nekaj pomembnih novosti. Ča­sovni intervali kontrolnih kolonoskopij se bodo podaljšali, vendar, glede na znanstvene dokaze (in upoštevaje predpostavke o kakovosti našega dela), brez višjega tveganja za bolnike. Obratno, manj kontrolnih preiskav bo pomembno izboljšalo dostopnost preiskave tistim, ki čakajo na svojo prvo kolonoskopijo.

Druga sprememba, ki nas čaka v bližnji prihodnosti, je dokončanje informacijskega in terminološkega poenotenja izvidov vseh endoskopskih preiskav. Standardizacija izvida in nabor izrazov (terminologija) za endoskopijo zgornjih in spodnjih prebavil sta bili sprejeti na zadnjem sestanku SZGH, terminologija ostalih endoskopskih modalitet pa je še v pripravi. Standardni izvid bo omogočal pregled nad epidemiologijo, olajšal načrtovanje in služil izboljšanju kakovosti našega dela.

V tokratni številki Gastroenterologa je predstavljen tudi pogled radioterapevta na obravnavo bolnikov z rakom danke, pri katerih je bil z neoadjuvantnim zdravljenjem dosežen popoln klinični odgovor. Po­poln patohistološki odgovor (odstonost raka v resektatu) je po intenzivnem (totalnem) neoadjuvantnem zdravljenju moč doseči pri več kot četrtini zdravljenih bolnikov. Kakovost življenja teh bolnikov je brez nepotrebne resekcije – razumljivo – višja kot pri operiranih, hkrati pa pozorno spremljanje bolnikov s po­polnim kliničnim odgovorom ne vodi v slabše izhode zdravljenja. Zdravljenje raka danke opisuje tudi eden od tokrat objavljenih preglednih člankov. Ta opisuje kompleksno tehniko transanalne mezorektalne ekscizije, njene za­plete, funkcionalne in onkološke rezultate.
Za razliko od raka danke, pa rak trebušne slinavke ostaja bolezen z izrazito slabo napovedjo, kljub napredkom na različnih področjih njegove obravnave. Pregledni članek o sistemskem zdravljenju te bolezni povzema pristope k adjuvantnemu zdravljenju, neoadjuvantne pristope in si­stemsko zdravljenje lokalno razširjene ali metastatke bo­lezni, vključno z novejšimi tarčnimi pristopi in imunoterapijo. Drug tokrat objavljen pregledni članek opisuje dia­gnostično vrednost zunajceličnih veziklov pri raku trebušne slinavke. Glede na povezavo med lastnostmi veziklov in napovedjo bolezni pri operiranih bolnikih, bi lahko šlo za metodo, ki bi omogočala stratifikacijo bolnikov pri izbiri optimalnega pristopa k zdravljenju.

Pri kirurškem zdravljenju zasevkov raka debelega črevesa in danke v jetrih je moč resekcije le, kadar ostanek jetrnega tkiva po resekciji zagotavlja zadostno delovanje organa za preživetje bolnika. Ena od tehnik, preprečujejo jetrno odpoved po obsežnih re­sekcijah jetrnih zasevkov je izvedba dvostopenjskega posega, pri katerem pred resekcijo opravijo emboliza­cijo ali kirurško podvezo veje portalne vene metastatsko spremenjenega dela jeter. V tej številki objavljamo analizo rezultatov takšnega pristopa k zdravljenu, ki je pokazala, da je dvostopenjski pristop k resekciji je­trnih zasevkov varen in učinkovit način zdravljenja.

Zanimivi so tudi rezultati o prevalenci mišično-kostnih bolezni pri slovenskih abdominalnih kirurgih. Kirurško delo nedvomno predstavlja veliko breme za gibala in tako je o mišično-kostnih težavah, povzanih z de­lom, poročalo več kot 90 % kirurgov, ki so se na raziskavo odzvali. Največ težav so občutili starejši in slabše fizično pripravljeni kirurgi. Zlasti slednje bi lahko vodilo v razvoj učinkovitih strategij preprečevanja tovrstnih težav.

Med objavljenimi poročili o bolnikih po svoji temi izstopa poročilo o bolniku z rakom požiralnika, pri katerem je bila tekom zdravljenja sprejeta odločitev o pristopu k zdravljenju, ki se je bistveno razlikovala od priporočila multidisciplinarnega konzilija. Ta je predlagal paliativno zdravljenje. Bolnik je bil zdravljen z namenom ozdravitve, kar je vo­dilo v odsotnost znakov bolezni dve leti po zaključku zdravljenja. To poročilo o primeru je odlično izhodišče za dve po­membni sporočili.

Obravnava bolnikov s kompleksinimi boleznimi, zlasti rakom, na multidisciplinarnih konzilijih nedvomno prispeva k bolj strokovni obravnavi, boljši koordinaciji in ustreznejši komunikaciji vseh vpletenih zdravnikov z bolnikom in svojci. Vendar pa je kvaliteta priporočil konzilija neizbežno tesno povezna s kakovostjo (in resničnostjo) po­datkov, s katerimi konzilij razpolaga. V članku opisanem primeru zdravljenja bolnika na konziliju ni predstavljal zdravnik, ki ga ja poznal in zdravil, kar je vodilo v izgubo za odločitev relevantnih podatkov in verjetno suboptimalno priporočilo o pristopu k zdravljenju. Zakaj verjetno?

Rezultati zdravljenja pri našem delu ne morejo biti argument pri razpravi o pravilnosti odločitev, ki so bile sprejete med ali pred samim zdravljenjem. Ljudsko modrost o pa­metnih generalih po bitki bi lahko poimenovali pristranskost zaradi poznavanja izhoda, angleško pa ji rečejo »goal bias« (v pravni teoriji gre za razliko med razmišljani, imenovanimi »ex ante« in »ex post«). Tako sme razprava o ustreznosti odločitve temeljiti zgolj na dejstvih, ki so bila poznana v času odločanja – dejanski izhod posega, preiskave ali zdravljenja pa je, za presojo ustreznosti odločitve povsem irelevanten, saj je v trenutku odločanja (bolj ali manj) znan le spekter verjetnosti za določen izhod. Poznavanje verjetnosti izhodov temelji na predhodnem znansvenem delu, način tovrstnega odločanja pri našem delu pa imenujemo z dokazi podprta medicina.

Sprejemanje odločitev je ena od ključnih nalog našega po­klica. Pri tem bomo vedno potrebovali ustrezne podatke, znanje in čimveč sreče.

Lojze Šmid