Gastroenterolog

Obravnava bolnikov z rakom prebavil, ki predstavljajo eno četrtino vseh rakov je multidisciplinarna. Gastroenterologi imajo ključno vlogo v diagnostiki in zamejitvi bolezni pred nadaljnim zdravljenjem, pri zdravljenju zgodnjih rakov prebavil in tam kjer je potrebno sočasno zdravljenje kronične bolezni prebavil in raka kot je npr. zdravljenje hepatoceličnega raka v cirotično spremenjenih jetrih. Ker so med sistemskim zdravljenjem raka pogosto potrebni predvsem endoskopski posegi, v nekaterih evropskih državah ob internistih onkologih sistemsko zdravljenje raka prebavil, še posebej raka trebušne slinavke, hepatobiliarnih rakov in gastroenteropankreatičnih nevroendokrinih izvajajo gastroenterologi izobraženi v internistični onkologiji.
Na Kliničnem oddelku za gastroenterologijo v Ljubljani smo s sistemskim zdravljenjem rakov prebavil pričeli septembra 2000, ko smo ustanovili gastroonkološko ambulanto. Danes se s sistemskim zdravljenjem rakov prebavil ukvarja šest specialistov gastroenterologov. Zdravljenje izvajamo ambulantno, v dnevnem hospitalu in hospitalno. Redno sodelujemo na treh multidisciplinarnih konzilijih; konzilij za gastroenteropankreatične nevroendokrine tumorje, konzilij za primarne in sekundarne tumorje jeter, gastroonkološki konzilij za solidne tumorje prebavil. Zaradi prostorske stiske smo se v zadnjem letu usmerili predvsem v zdravljenje hepatobiliarnopankreatičnih tumorjev in nevroendokrinih tumorjev. Sistemsko zdravljenje pri bolnikih z rakom želodca izvajamo le pri pacientih ljubljanske zdravstvene regije pred in po operativnem zdravljenju.
V tokratnem suplementu je objavljenih dvanajst preglednih člankov.
V prispevku Rak požiralnika je predstavljen povzetek slovenskih smernic za obravnavo bolnikov z adenokarcinomom požiralnika in indikacije za zdravljenje Barrettovega požiralnika z radiofrekvenčno ablacijo. Predstavljene so naše izkušnje z radiofrekvenčno ablacijo pri 14 bolnikih z Barettovim požiralnikom.
V članku Diagnostika, obravnava in sledenje prekanceroz želodca je predstavljena kronična okužba s Helicobacter pylori, ki v večstopenjskem procesu vodi preko atrofičnega gastritisa, intestinalne metaplazije, displazije nizke in visoke stopnje do raka želodca. Opisane so tudi druge premaligne lezije, kot so želodčni polipi, predhodna resekcija želodca, peptična ulkusna bolezen in Menetrierejeva bolezen.
V članku Priporočila za zdravljenje in sledenje bolnikov z rakom želodca so obravnavani najpogosteši simptomi, diagnostika in zamejitev bolezni. Pri večini resektabinih rakov je indicirana sistemska terapija, občasno z dodatkom radioterapije. Neresektabilne in metastatske oblike bolezni zdravimo s sistemsko kemoterapijo ali simptomatsko.
V zadnjem desetletju so bile oblikovane različne nacionalne in mednarodne smernice za obravnavo bolnikov s cističnimi spremembami pankreasa, ki so si v marsičem podobne, a tudi različne. Ker slovenskih smernic še ni, obstaja potreba po poenoteni obravnavi bolnikov s tovrstno patologijo. V članku Obravnava bolnikov s cističnimi spremembami trebušne slinavke je predstavljena diagnostika, sledenje in zdravljenje intraduktalne papilarne mucinozne neoplazije in mucinozne cistične neoplazme.
Presejanje za raka trebušne slinavke se priporoča pri osebah z visokim tveganjem za raka trebušne slinavke. V skupino z visokim tveganjem uvrščamo osebe z dvema ali več sorodniki v prvem in drugem kolenu z rakom trebušne slinavke, bolnike s tumorskimi sindromi in genetskimi mutacijami, ki so povezani z večjim tveganjem za nastanek raka trebušne slinavke. Tipične presejalne metode vključujejo slikanje z magnetno resonanco in endoskopsko ultrasonografijo. Pregledni članek povzema trenutne standarde in priporočila za presejanje raka trebušne slinavke.
Asimptomatske jetrne lezije so pogosta naključna najdba radioloških preiskav trebuha. Diagnostika je odvisen od kliničnih okoliščin najdbe to je pridruženih bolezni in dejavnikov tveganja. Pri bolnikih z jetrno cirozo, kroničnim B hepatitisom ali kroničnim C hepatitisom z napredovalo fibrozo je zaradi višjega tveganja za razvoj hepatoceličnega raka potrebno redno sledenje z ultrazvočnim pregledom jeter dvakrat letno.
Zaviralci imunskih nadzornih točk so uspešna tarčna zdravila za zdravljenje več rakov. Žal imajo zaviralci imunskih nadzornim točk pri pomembnem deležu bolnikov neželene učinke, ki so posledica prekomerne aktivacije T limfocitov. Driska in kolitis se pojavita pri vsakem petem bolniku, hepatitis pa pri vsakem desetem bolniku. Za uspešno nadaljevanje zdravljenja je potrebno zgodaj prepoznati zaplete in jih proaktivno zdraviti.
Gastroenteropankreatični nevroendokrini tumorji sodijo med redke rake. Napoved bolezni in način zdravljenja je odvisen od proliferacijske aktivnost tumorskih celic, hormonske aktivnosti in stadija bolezni. Možnosti zdravljenja napredovalih dobro in srednje diferenciranih nevroendokrinih tumorjev obsegajo kirurško zdravljenje, ablacijo jetrnih zasevkov, zdravljenje z analogi somatostatina, tarčno zdravljenje s sunitinibom ali everolimusom in radionuklidno zdravljenje. Kemoterapija je učinkovita le pri nevroendokrinih tumorjih trebušne slinavke in slabo diferenciranih nevroendokrinih karcinomih.
V prispevku Kronična vnetna črevesna bolezen in kolorektalni karcinom je predstavljeno presejanje bolnikov in odgovori na vprašanja zakaj, kako, komu in kdaj. Tveganje za kolorektalni karcinom je pri kronični vnetni črevesni bolezni povezano s številnimi dejavniki. Pri bolnikih se po osmih letih od začetka bolezni priporočajo presejalne kolonoskopije. Smernice priporočajo uporabo kromoendoskopije z uporabo barvil kot zlati standard za detekcijo displastičnih sprememb.
S presejalnimi programi za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb debelega črevesa in danke lahko zmanjšamo pojavnost in smrtnost zaradi raka. V presejalnih programih ima kakovostna kolonoskopija, kakovostna izvedba endoskopske polipektomije in ustrezno načrtovanje kolonoskopskih kontrol osrednjo vlogo. V članku so predstavljene osnove endoskopske polipektomije, optične diagnoze za submukozno invazijo in smernice za kolonoskopske kontrole ter najpogostejša stanja ob katerih moramo pomisliti na dedno obliko raka debelega črevesa in danke.
Optimalno zdravljenje bolnikov s kolorektalnim karcinomom je načrtovano s strani multidisciplinarnega tima. Cilji zdravljenja so podaljšanje preživetja, izboljšanje z boleznijo povezanih simptomov, zaustavitev progresa bolezni ter izboljšanje in vzdrževanje kakovosti življenja. V preglednem članku so predstavljene možnosti sistemskega zdravljenja v različnih kombinacijah, ki jih izberemo glede na splošno stanje telesne zmogljivosti bolnika in prisotnost ali odsotnost različnih mutacij.
Uredništvo se zahvaljuje vsem avtorjem, recenzentom, lektorju, sodelavcem in vsem, ki ste s svojim delom in objavo oglasov omogočili izid suplementa v reviji Gastroenterolog.
Želimo vam prijetno branje in naj vam bodo pregledni članki s področaja gastroonkologije v pomoč pri vsakodnevnem delu z bolniki.

Prof. dr. Borut Štabuc